Bonjour,
La hiérarchie des preuves est un outil développé en médecine fondée sur les preuves (EBM=evidence based medicine). Elle repose sur la robustesse méthodologique des différents types d’études : plus le risque de biais est faible, plus la preuve est jugée forte. Par exemple, les essais randomisés contrôlés et les méta-analyses d’essais se situent en haut de la pyramide, tandis que les opinions d’experts ou les séries de cas sont en bas.
Le tableau des niveaux de preuve et des grades de recommandation sert dans l’élaboration des recommandations de pratique clinique. Ces recommandations ne disent pas « tu dois prescrire » ou « tu ne dois pas prescrire », mais elles indiquent le degré de certitude scientifique qui appuie telle ou telle décision thérapeutique. Par exemple, cette recommandation est de grade A car elle basée sur des études avec un haut niveau de preuve.
Par exemple, cet extrait d'un recommandation de l'HAS : (
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-07/12irp06_reco_agents_antiplaquettaires.pdf)
Maladie coronarienne stable
La prescription d’aspirine au long cours en monothérapie (75-160 mg/j) chez le coronarien stable est
recommandée (grade A).
En cas d’allergie à l’aspirine, la prescription de clopidogrel au long cours en monothérapie (75 mg/j)
chez le coronarien stable est recommandée (grade B).
Post-IDM
Durant l’année suivant un infarctus du myocarde (IDM), il est recommandé de prescrire, soit aspirine
(75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j), soit aspirine (75-160 mg/j) + prasugrel (10 mg), soit aspirine (75-
160 mg/j) + ticagrelor (180 mg/j) (grade A). Puis l’aspirine sera poursuivie en monothérapie au long
cours.
Après revascularisation
La prescription de l’association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) pendant 1 mois après
angioplastie au ballon hors contexte d’infarctus du myocarde est recommandée (grade B).
La prescription d’aspirine (75-160 mg/j) au long cours après pose de stent nu est recommandée
(grade A).
La prescription de l’association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) pendant 1 mois après
pose de stent nu hors contexte d’infarctus est recommandée (grade A).
La prescription de l’association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) est recommandée
pendant 6 à 12 mois après pose de stent actif (grade A).
La prescription de l’association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) pendant 1 an après
pontage coronaire en cas d’infarctus est recommandée (grade A).
La prescription d’aspirine (75-160 mg/j) au long cours en monothérapie après pontage coronarienne
est recommandée (grade A).
La prescription de clopidogrel (75 mg/j) au long cours en monothérapie après pontage coronarienne
en dehors d’un antécédent d’infarctus est recommandée en alternative à l’aspirine (grade B).
En pratique :
Le niveau de preuve reflète la qualité des données disponibles.
Le grade de recommandation traduit ensuite l’application de ces preuves à la pratique clinique.
Concernant la prescription : le médecin ne se fonde pas uniquement sur le niveau de preuve mais sur une appréciation du rapport bénéfice/risque pour un patient donné. Le niveau de preuve guide ce rapport, mais ne le détermine pas à lui seul, car il doit être intégré à d’autres paramètres (âge, comorbidités, préférences du patient, contexte clinique).
Par ailleurs, les données chiffrées notamment pour les consommations de soin ne sont pas à connaître.
